Внутричерепная родовая травма новорожденных

Внутричерепная родовая травма

Внутричерепная родовая травма – травматическое повреждение ЦНС плода и новорожденного, приводящее к кровоизлияниям и де­струкции ткани головного мозга. Внутричерепная родовая травма может включать эпидуральное, субдуральное, внутрижелудочковое, паренхиматозное, субарахноидальное кровоизлияние; характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами.

При постановке диагноза принимается во внимание течение беременности и родов, данные осмотра новорожденного, результаты инструментальной диагностики (спинномозговой пункции, офтальмоскопии, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ).

Лечение внутричерепной родовой травмы включает физический покой, краниоцеребральную гипотермию, оксигенотерапию, гемостатическую, дегидратационную, метаболическую терапию.

Внутричерепная родовая травма — разновидность родовой травмы новорожденных, обусловленная механическим фактором и сочетающаяся с вторичным геморрагическим повреждением мозга. На долю повреждений ЦНС приходится около 70% всех родовых травм ребенка.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области родовспоможения и неонатологии, частота внутричерепной родовой травмы остается высокой, что делает ее ведущей причиной нежизнеспособности и ранней гибели новорожденных (24-54%).

Многие выжившие дети в дальнейшем страдают физической и умственной отсталостью, детским церебральным параличом, судорожными припадками, обусловливающими глубокую инвалидизацию. Внутричерепная родовая травма в 2,5 раза чаще встречается у недоношенных детей.

Причины внутричерепной родовой травмы

Специалистам в области педиатрии и детской неврологии известно, что ведущей причиной внутричерепной родовой травмы является хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных.

Существуют научно подтверждено данные, свидетельствующие о том, что наличие гипоксии (даже при отсутствии какого-либо механического воздействия на мозг) может послужить причиной поражения сосудистой системы плода и множественных внутримозговых кровоизлияний.

Вследствие гипоксии в организме плода развиваются глубокие метаболические и функциональные изменения, сопровождающиеся отеком тканей мозга, венозным застоем, нарушением регуляции внутричерепного давления, повышением проницаемости сосудистых стенок и возникновением мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.

В свою очередь, внутриутробная гипоксия плода является следствием отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, неблагополучного течения беременности.

Предрасполагающими к развитию внутричерепной родовой травмы факторами выступают анатомо-физиологические особенности новорожденных: тонкие и податливые кости черепа, широкие черепные швы, слабая резистентность стенок сосудов, несовершенная регуляция сосудистого тонуса, функциональная незрелость свертывающей системы крови (физиологическая гипопротромбинемия, дефицит витамина К).

Дополнительное повреждение ткани мозга обусловлено механическим воздействием на головку плода в процессе родового акта.

Механизм происхождения внутричерепной родовой травмы может быть вызван несоответствием между родовыми путями и размерами головки плода (узкий таз, крупный плод), тракцией плода за головку, применением травмирующих плод акушерских пособий, неправильным вставлением головки или чрезмерными поворотами при ее выведении, затяжными родами, чрезмерно сильной родовой деятельностью и др.

Классификация внутричерепной родовой травмы

По тяжести повреждения внутричерепная родовая травма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

С учетом воздействующего фактора и распространенности повреждения выделяют изолированную внутричерепную родовую травму (при механическом повреждении головы плода), сочетанную (при механическом повреждении головы и других частей тела плода – краниоабдоминальная, краниоспинальная травма) и комбинированную внутричерепную родовую травму (при воздействии механических и других факторов — гипоксических, инфекционных, токсических).

В зависимости от локализации выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний, обусловленных родовой травмой:

• эпидуральные (внутренние кефалогематомы), расположенные между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепных костей и вызванные повреждением свода черепа, разрывом ствола и ветвей средней оболочечной артерии;
• субдуральные, расположенные между твердой и паутинной мозговыми оболочками и связанные с разрывом серпа мозга, прямого и поперечного синусов, намета мозжечка либо большой мозговой вены;
• субарахноидальные, расположенные в подпаутиннном пространстве и обусловленные разрывом мелких вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы;
• интравентрикулярные, распространяющиеся в полость боковых, реже – III и IV желудочков и происходящие из собственных сосудистых сплетений;
• паренхиматозные — кровоизлияние в вещество головного мозга, носящие характер гематомы или пропитывания;
• смешанные — множественные кровоизлияния в оболочки мозга, желудочки, мозговое вещество.

Тяжелые нетипичные внутричерепные кровоизлияния могут отмечаться даже при минимальной родовой травме у новорожденных с артериальными аневризмами, коарктацией аорты, опухолями головного мозга (тератомой, глиомой, медуллобластомой), геморрагическими диатезами (К-витаминодефицитным геморрагическим синдромом, гемофилией А, тромбоцитопенической пурпурой).

В течении внутричерепной родовой травмы выделяют период ранних проявлений (от рождения до 7-10 суток), репарации (с 7-10 суток до 1-1,5 месяцев) и ближайших последствий (после 1,5 месяцев).

Симптомы внутричерепной родовой травмы

Внутричерепная родовая травма характеризуется многообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации и размеров области поражении.

Симптоматика эпи- и субдуральных кровоизлияний обусловлена увеличением внутричерепного давления, сдавлением жизненно важных центров, расположенных в стволе, подкорковых образованиях и коре мозга, смещением ликворных путей образовавшейся гематомой.

При данных видах внутричерепной родовой травмы после кратковременного «светлого промежутка» (3-6 часов) возникает рвота, судороги, аритмичное учащенное дыхание, брадикардия, мышечная гипотония, птоз. Отмечается быстрое увеличение размеров головы, выбухание родничков, иногда — расхождение черепных швов, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Без своевременного хирургического удаления гематомы ребенок может погибнуть в считанные дни.

Внутричерепная родовая травма, сопровождающаяся субарахноидальным кровоизлиянием, может проявляться нерегулярным поверхностным дыханием, приступами апноэ, аритмичным пульсом, нарушением сна, косоглазием, судорогами, вялым сосанием, мышечной гипотонией. Ребенок, как правило, беспокоен, лежит с открытыми глазами и напряженным выражением лица. Данный вид внутричерепной родовой травмы при своевременном лечении совместим с жизнью.

Внутричерепные родовые травмы, осложненные внутрижелудочковым или паренхиматозным кровоизлиянием, как правило, возникают у недоношенных новорожденных.

Большие внутрижелудочковые кровоизлияния могут вызывать цианоз, апноэ, внезапный коллапс, гипертермию, глубокое расстройство сердечной деятельности и кому.

Мелкоточечные внутримозговые геморрагии проявляются слабо выраженной симптоматикой: срыгиваниями, вялостью, снижением рефлексов и мышечного тонуса, нистагмом, симптомом Грефе. Крупные внутримозговые гематомы дают отчетливую клинику, характерную для периинтравентрикулярных кровоизлияний.

Кроме повреждения ЦНС, при тяжелой внутричерепной родовой травме может отмечаться полиорганное поражение (сердечно-сосудистая, дыхательная, надпочечниковая недостаточность), нарушение КЩС, водно-солевого обмена, иммунитета и т. д.

Диагностика внутричерепной родовой травмы

Диагноз внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, данных обследования ребенка неонатологом, детским неврологом, детским офтальмологом, при необходимости – нейрохирургом.

Внутричерепная родовая травма, осложненную кровоизлиянием, подтверждается результатами нейросонографии, рентгенографии черепа, диафаноскопии черепа, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, реоэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга. При сомнительном диагнозе прибегают к спинномозговой пункции и исследованию ликвора для обнаружения эритроцитов. При офтальмоскопии выявляется отек сетчатки и кровоизлия­ния.

Расширенное обследование ребенка с внутричерепной родовой травмой включает исследование коагулограммы, тромбоцитов, биохимического анализа крови, КОС и газов крови.

При подозрении на внутричерепную родовую травму следует исключить внутриутробный энцефалит, менингит, наслед­ственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурию, галактоземию), краниостеноз и др.

Лечение внутричерепной родовой травмы

При эпидуральных и субдуральных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство – субдуральная пункция и аспирация, эндоскопическое или транскраниальное удаление гематомы. Выжидательная консервативная тактика может быть оправдана при отсутствии данных за нарастание неврологической симптоматики по данным динамического мониторинга внутричерепного состояния.

В остальных случаях в остром периоде внутричерепной родовой травмы ребенок нуждается в полном физическом покое, ингаляциях кислорода или гипербарической оксигенации, краниоцеребральной гипотермии.

Медикаментозное ле­чение включает проведение гемостатической, дегидратационной, противосудорожной терапии; коррекцию метаболического ацидоза, дефицита калия, дыхательных расстройств. При развитии реактивного менингита проводится антибактериальная терапия.

С целью снижения внутричерепного давления прибегают к люмбальной пункции. При прогрессировании гидроцефалии решается вопрос о проведении шунтирующей операции.

В восстановительном периоде детям с внутричерепной родовой травмой назначается массаж и ЛФК.

Прогноз и профилактика внутричерепной родовой травмы

На исход и прогноз внутричерепных родовых травм влияет тяжесть поражения, адекватность те­рапии, организация последующей реабилитационной работы. Тяжелые внутричерепные родовые травмы несовместимы с жизнью.

В легкой и среднетяжелой степени, учитывая высокие компенсаторные возможности детского организма, в большинстве случаев можно рассчитывать на восстановление утраченных функций в той или иной степени.

Последствия внутричерепных родовых травм могут заявить о себе спустя месяцы и даже годы развитием гидроцефалии, детского церебрального паралича, энцефалопа­тии, эпилепсии, гиперактивности, нарушений речи (алалии, заикания), ЗПР, олигифрении.

Дети, перенесшие внутричерепные родовые травмы, относятся к категории часто болеющих и на первом году жизни должны каждые 2-3 мес. осматриваться педиатром и детским неврологом.

При нарушении речевого развития они нуждаются в помощи логопеда с раннего возраста.

Дети с внутричерепной родовой травмой в анамнезе имеют индивидуальный календарь вакцинации или освобождение от профилакти­ческих прививок.

Профилактика внутричерепной родовой травмы заключается в предупреждении патологии беременности, гипоксии плода, рациональном ведении родов с учетом состояния и гестационного возраста плода.

Источник: http://IllnessNews.ru/vnytricherepnaia-rodovaia-travma/

Внутричерепная родовая травма: симптомы и лечение

Если раньше считалось, что внутричерепные родовые травмы новорожденных обусловлены исключительно неаккуратным воздействием на голову плода, то теперь ученые пришли к выводу, что ВЧРТ могут возникать и при нормально протекающем родовом акте. Чаще всего подобные мозговые изменения, спровоцированные внутриутробной гипоксией, фиксируются у недоношенных младенцев.

Термином «внутричерепная родовая травма» (ВЧРТ) обозначают тяжелые и глубокие патоморфологические изменения головного мозга в виде кровоизлияний и деструкции ткани.

К ВЧРТ предрасполагают анатомо-физиологические особенности новорожденного: снижение резистентности сосудистой стенки, недостаточно развитая сеть аргирофильных волокон, повышенная проницаемость сосудов, недостаточное развитие ЦНС и как следствие этого несовершенство регуляции сосудистого тонуса и системы гемостаза, функциональная незрелость печени — недостаточность свертывающей системы (снижение концентрации протромбина, проконвертина и др.) и снижение общей коагуляционной способности крови.

Этиология и признаки внутричерепной травмы головы у новорожденного

Ведущее место в этиологии внутричерепной травмы принадлежит гипоксии. Внутриутробная гипоксия может привести к тяжелым нарушениям и множественным кровоизлияниям в мозг без каких-либо механических воздействий.

Метаболические и функциональные расстройства в организме плода, обусловленные асфиксией, вызывают отек мозга, повышение проницаемости стенок сосудов с развитием мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.

Кроме того, в стенках сосудов происходят глубокие дистрофические изменения, они становится ломкими.

После отхождения околоплодных вод плод испытывает неравномерное давление, которое приводит к расстройству циркуляции в предлежащей части и механическому повреждению тканей мозга.

Механическому повреждению способствуют анатомическое или клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, неправильное положение плода, тазовое предлежание, стремительные роды, акушерские операции — наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и др.

Внутричерепные кровоизлияния могут быть эпидуральными, субдуральными, внутрижелудочковыми, субарахноидальными, внутримозговыми и смешанными.

Наиболее типичные проявления внутричерепных кровоизлияний при внутричерепных травмах новорожденных: нарушения терморегуляции (гипо- или гипертермия), вегетовисцеральные расстройства (срыгивания, патологическое снижение массы тела, метеоризм, неустойчивый стул, тахипноэ, тахи- или брадикардия, расстройство периферического кровообращения), расстройства мышечного тонуса, метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия), псевдобуль-барные и двигательные расстройства, судороги, прогрессирующая постгеморрагическая анемия.

Эпидуральные кровоизлияния возникают между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и не распространяются за пределы черепных швов вследствие плотного сращения в этих местах твердой мозговой оболочки. После непродолжительного «светлого» промежутка (от 3 до 6 ч) развивается синдром сдавления мозга.

Через 6-12 ч после травмы у ребенка наблюдается резкое беспокойство с прогрессирующим ухудшением состояния — вплоть До комы через 24—36 ч. Типичны расширение зрачка на пораженной стороне, судороги, гемипарез на стороне, противоположной гематоме, приступы асфиксии, брадикардия, снижение АД.

Субдуральные кровоизлияния возникают при деформации черепа со смещением его костей. Они чаще наблюдаются при тазовом предлежании и нередко сочетаются с субарахноидальными кровоизлияниями.

Тяжесть состояния ребенка определяется локализацией, темпом нарастания и обширностью кровоизлияния.

При супратенториальной субдуральной гематоме в течение 2-4 дней возможно мнимое благополучие после которого появляются и нарастают гипертензионно-гидроцефальный и дислокационный синдромы: беспокойство, напряжение и выбухание родничков, запрокидывание головы, ригидность мышц затылка, расхождение черепных швов, симптом Грефе, расширение зрачка на стороне гематомы, поворот глазных яблок в сторону кровоизлияния с контралатеральным гемипарезом. Возможны судорожные припадки.

По мере нарастания гематомы прогрессируют приступы вторичной асфиксии, брадикардия, вазомоторные нарушения и изменения терморегуляции, судорожные припадки, развиваются ступор и кома.

Нераспознанная субдуральная гематома через 7-10 дней подвергается инкапсуляции, что вызывает атрофию мозговой ткани вследствие сдавления и ишемии.

При субтенториальной локализации гематомы (разрыв намета мозжечка и кровоизлияние в заднюю черепную ямку) состояние новорожденного тяжелое с момента рождения, нарастают симптомы сдавления мозга: ригидность мышц затылка, нарушение рефлексов сосания и глотания, анизокория, отведение глаз в сторону (не исчезающее при повороте головы), грубый вертикальный или ротаторный нистагм, «плавающие» глазные яблоки.

Возможны приступы тонических судорог и симптом «закрытых глаз» (веки не удается раскрыть для осмотра глаз вследствие раздражения рецепторов V пары черепных нервов, заложенных в намете мозжечка). Наблюдаются вялость, бледность, расстройство дыхания, брадикардия; мышечная гипотония часто сменяется повышением мышечного тонуса, появляются гипо- и арефлексия.

Внутри- и околожелудочковые кровоизлияния могут быть одно-и двусторонними. Клиническая картина внутрижелудочкового кровоизлияния зависит от обширности и скорости его нарастания.

Острое кровоизлияние (с продолжительностью от нескольких минут до 2-3 сут) вызывает нарастающую анемию, диффузную мышечную гипотонию, снижение АД, тахикардию (в терминальном периоде она сменяется брадикардией), гипогликемию и приступы вторичной асфиксии.

Врожденные рефлексы угнетены. Наблюдаются крупноразмашистый тремор, усиливающийся при движении головы, тонические судороги, переходящие в опистотонус. Пронзительный крик, глазодвигательные расстройства (широко открытые глаза, парез взора, вялая реакция зрачков на свет), вертикальный или ротаторный нистагм, угнетение рефлексов сосания и глотания. Зрачок на стороне поражения расширен.

Состояние ухудшается с усилением дыхательных расстройств при перемене положения тела; в терминальной фазе развиваются глубокая кома, тонические судороги, апноэ, брадикардия, иногда гипертермия.

Подострое развитие кровоизлияния сопровождается периодами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, сменяющимися угнетением ЦНС. Наблюдаются повторные приступы апноэ, выбухание и напряжение родничков, мышечная гипер- или гипотония (чаще).

Также заметны гипорефлексия и очаговые симптомы внутричерепной травмы (девиация глазных яблок, нистагм, псевдобульбарные расстройства, косоглазие и др.), симптом Грефе или «заходящего солнца». Судорожный синдром бывает реже, чем при остром кровоизлиянии.

Отмечаются метаболические нарушения: ацидоз, гипернатриемия, гипоксия, гиперкапния, гипогликемия.

Субарахноидальные повреждения возникают в результате нарушения целости менингеальных сосудов. Кровоизлияние может располагаться в различных областях, чаще в теменно-височной области полушарий большого мозга и мозжечка.

Клиническая картина субарахноидальных кровоизлияний в зависимости от локализации складывается из менингеального и гипертензионно-гидроцефального синдромов (ГГС), а также симптомов выпадения. Симптоматика развивается либо сразу после рождения, либо через несколько дней.

При внутричерепной травме имеются признаки общего возбуждения: беспокойство, «мозговой» крик, нарушение сна. Дети подолгу лежат с широко раскрытыми глазами, выражение лица настороженное или тревожное.

Повышены двигательная активность и мышечный тонус, усилены врожденные рефлексы. ГГС проявляется запрокидыванием головы, судорожной готовностью, локальными или полиморфными судорогами и выпадением функции черепных нервов (нистагмом, косоглазием, сглаженностью носогубных складок, симптомом Грефе, Дсевдобульбарными нарушениями), а также выбуханием родничка.

Расхождением черепных швов, нарастанием окружности головы. Возможна ригидность мышц затылка, которая появляется либо через несколько часов после рождения, либо на 2-3-й день жизни. Отмечаются желтуха, гипо- или гипертермия (чаще) на 3-4-й день жизни, сохраняющаяся в течение нескольких дней, значительная потеря массы тела, анемия.

Внутримозговые кровоизлияния возникают при повреждении концевых ветвей передних и задних мозговых артерий. Артерии крупного и среднего калибра повреждаются редко.

При мелкоточечных геморрагиях клиническая картина заболевания мало выражена и нетипична.

Наблюдаются вялость, срыгивание, нарушение мышечного тонуса и физиологических рефлексов, нестойкие очаговые симптомы, нистагм, анизокория, страбизм, фокальные кратковременные судороги, симптом Грефе.

При образовании гематом клиническая картина более выражена и зависит от локализации и размера гематомы. Состояние новорожденного тяжелое, взгляд безучастный, наблюдаются симптом «открытых глаз», диффузная мышечная гипотония, гипо- или арефлексия.

Выявляются очаговые симптомы: расширенные зрачки (иногда шире на стороне гематомы), косоглазие, горизонтальный или вертикальный нистагм, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение рефлексов сосания и глотания. Сухожильные рефлексы снижены, но вскоре могут повышаться на стороне, противоположной кровоизлиянию. Типичны очаговые двигательные расстройства, судороги, чаще односторонние, крупноразмашистый тремор.

Для установления диагноза внутричерепной травмы головы используют дополнительные методы: спинномозговую пункцию с цитологическим и биохимическим исследованием жидкости, офтальмоскопию, измерение ВЧД, диафаноскопию черепа, ЭЭГ и т.д. ВЧД у здоровых детей не превышает 100 мм вод. ст., у новорожденных с родовой травмой повышается до 160 мм вод. ст. и выше.

При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной жидкости имеются свежие и выщелоченные эритроциты, при массивном кровоизлиянии — повышенное количество лейкоцитов. Характерны изменения глаз вследствие отека сетчатки и кровоизлияний на глазном дне. Отек сетчатки обнаруживается через 12 ч и сохраняется от 2 до 6 сут.

Изменения в сетчатке глаз могут выявляться раньше, чем четкие клинические признаки родовой травмы.

С помощью ЭЭГ можно выявить изменения функции мозга, свидетельствующие о нарушении мозгового кровообращения, в некоторых случаях — осуществить топическую диагностику церебральных расстройств, распознать ГГС, генерализованный и локализованный отек мозга, а также всевозможные варианты внутричерепных кровоизлияний.

Лечение и кормление ребенка с внутричерепной мозговой травмой

Лечение новорожденных с ВЧРТ начинается в родильном зале с проведения реанимационных мероприятий, затем продолжается в первые 7-8 дней в палатах интенсивной терапии, организуемых при отделении новорожденных, на 8-9-е сутки ребенка переводят в специализированное отделение. Кормление ребенка с родовой травмой или с подозрением на нее начинают через сутки после рождения.

Способ кормления зависит от тяжести состояния (через зонд или из соски). Нежелательно прикладывать ребенка к груди ранее З-5-ro дня жизни. В остром периоде применяют патогенетическую терапию — гемостатическую, дегидратационную, дезинтоксикационную, устранение дефицита калия, метаболического ацидоза, гипофункции надпочечников, дыхательных расстройств.

При подозрении на внутричерепную травму ребенку обеспечивают максимальный покой, прикладывают холод к голове или по показаниям проводят краниоцеребральную гипотермию.

В качестве гемостатических средств назначают викасол по 2 мг 2 раза в день внутрь или 1 % раствор внутримышечно по 0,2-0,3 мл 2 раза в день в течение 3-4 дней, рутин по 5 мг 2-3 раза в день (внутрь), 10% раствор кальция глюконата по 1 чайной ложке 3 раза в день (внутрь), 5 % раствор аскорбиновой кислоты внутримышечно по 1 мл или на 20%растворе глюкозы внутривенно, 12,5 % раствор дицинона по 1 мл 2 раза в день (внутривенно), переливание плазмы.

При проведении гемостатической терапии необходимо следить за состоянием свертывающей системы крови. С целью дегидратации применяют лазикс в дозе 1-3 мг/(кг•сут) в 2-3 приема — внутрь или внутривенно с одновременным назначением панангина по 14 таблетки 2 раза в день или 5 % раствор калия ацетата по 5 мл 2 раза в день, внутрь.

Хорошими дегидратационными средствами являются также 25 % раствор магния сульфата, 10% раствор сорбитола, маннитола (сухое вещество) 1 г/кг, концентрированный раствор плазмы (сухая плазма, разведенная бидистиллированной водой в соотношении 2:1).

С целью дегидратации в родильном доме не рекомендуется пользоваться диакарбом, так как он вызывает или усиливает ацидоз, наблюдаемый при родовой травме. Применение мочевины также не показано, так как она может усилить геморрагические явления.

При внутричерепной мозговой травме с судорожным синдромом применяют седуксен (0,5 % раствор по 0,1 мл/кг внутримышечно или внутривенно с повторением инъекции при отсутствии эффекта через 30-60 мин), ℽ-оксимасляную кислоту — ГОМК (20% раствор по 50-100 мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно) дроперидол (0,25% раствор по 0,15 мл/кг внутримышечно), магния сульфат (25 % раствор по 0,2 мл/кг внутримышечно).

После прекращения судорог применяют поддерживающую терапию люминалом в сочетании с дифенином (оба препарата — в суточной дозе по 5 мг/кг, разделенной на 3 приема). В качестве дезинтоксикационных средств назначают реополиглюкин по 10 мл/кг.

Кроме патогенетического лечения, новорожденные с внутричерепной травмой мозга нуждаются в посиндромной терапии: устранении ССН, гипертермии, ДН, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорог.

Источник: http://wdoctor.ru/pediatriya/vnutricherepnaya-rodovaya-travma-simptomy-i-lechenie.html

Внутричерепная родовая травма

Внутричерепная родовая травма – травматическое повреждение ЦНС плода и новорожденного, приводящее к кровоизлияниям и де­струкции ткани головного мозга. Внутричерепная родовая травма может включать эпидуральное, субдуральное, внутрижелудочковое, паренхиматозное, субарахноидальное кровоизлияние; характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами.

При постановке диагноза принимается во внимание течение беременности и родов, данные осмотра новорожденного, результаты инструментальной диагностики (спинномозговой пункции, офтальмоскопии, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ).

Лечение внутричерепной родовой травмы включает физический покой, краниоцеребральную гипотермию, оксигенотерапию, гемостатическую, дегидратационную, метаболическую терапию.

Внутричерепная родовая травма – разновидность родовой травмы новорожденных, обусловленная механическим фактором и сочетающаяся с вторичным геморрагическим повреждением мозга. На долю повреждений ЦНС приходится около 70% всех родовых травм ребенка.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области родовспоможения и неонатологии, частота внутричерепной родовой травмы остается высокой, что делает ее ведущей причиной нежизнеспособности и ранней гибели новорожденных (24-54%).

Многие выжившие дети в дальнейшем страдают физической и умственной отсталостью, детским церебральным параличом, судорожными припадками, обусловливающими глубокую инвалидизацию. Внутричерепная родовая травма в 2,5 раза чаще встречается у недоношенных детей.

Причины внутричерепной родовой травмы

Специалистам в области педиатрии и детской неврологии известно, что ведущей причиной внутричерепной родовой травмы является хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных.

Существуют научно подтверждено данные, свидетельствующие о том, что наличие гипоксии (даже при отсутствии какого-либо механического воздействия на мозг) может послужить причиной поражения сосудистой системы плода и множественных внутримозговых кровоизлияний.

Вследствие гипоксии в организме плода развиваются глубокие метаболические и функциональные изменения, сопровождающиеся отеком тканей мозга, венозным застоем, нарушением регуляции внутричерепного давления, повышением проницаемости сосудистых стенок и возникновением мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.

В свою очередь, внутриутробная гипоксия плода является следствием отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, неблагополучного течения беременности.

Предрасполагающими к развитию внутричерепной родовой травмы факторами выступают анатомо-физиологические особенности новорожденных: тонкие и податливые кости черепа, широкие черепные швы, слабая резистентность стенок сосудов, несовершенная регуляция сосудистого тонуса, функциональная незрелость свертывающей системы крови (физиологическая гипопротромбинемия, дефицит витамина К).

Дополнительное повреждение ткани мозга обусловлено механическим воздействием на головку плода в процессе родового акта.

Механизм происхождения внутричерепной родовой травмы может быть вызван несоответствием между родовыми путями и размерами головки плода (узкий таз, крупный плод), тракцией плода за головку, применением травмирующих плод акушерских пособий, неправильным вставлением головки или чрезмерными поворотами при ее выведении, затяжными родами, чрезмерно сильной родовой деятельностью и др.

По тяжести повреждения внутричерепная родовая травма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

С учетом воздействующего фактора и распространенности повреждения выделяют изолированную внутричерепную родовую травму (при механическом повреждении головы плода), сочетанную (при механическом повреждении головы и других частей тела плода – краниоабдоминальная, краниоспинальная травма) и комбинированную внутричерепную родовую травму (при воздействии механических и других факторов – гипоксических, инфекционных, токсических).

В зависимости от локализации выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний, обусловленных родовой травмой:

• эпидуральные (внутренние кефалогематомы), расположенные между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепных костей и вызванные повреждением свода черепа, разрывом ствола и ветвей средней оболочечной артерии;
• субдуральные, расположенные между твердой и паутинной мозговыми оболочками и связанные с разрывом серпа мозга, прямого и поперечного синусов, намета мозжечка либо большой мозговой вены;
• субарахноидальные, расположенные в подпаутиннном пространстве и обусловленные разрывом мелких вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы;
• интравентрикулярные, распространяющиеся в полость боковых, реже – III и IV желудочков и происходящие из собственных сосудистых сплетений;
• паренхиматозные – кровоизлияние в вещество головного мозга, носящие характер гематомы или пропитывания;
• смешанные – множественные кровоизлияния в оболочки мозга, желудочки, мозговое вещество.

Тяжелые нетипичные внутричерепные кровоизлияния могут отмечаться даже при минимальной родовой травме у новорожденных с артериальными аневризмами, коарктацией аорты, опухолями головного мозга (тератомой, глиомой, медуллобластомой), геморрагическими диатезами (К-витаминодефицитным геморрагическим синдромом, гемофилией А, тромбоцитопенической пурпурой).

В течении внутричерепной родовой травмы выделяют период ранних проявлений (от рождения до 7-10 суток), репарации (с 7-10 суток до 1-1,5 месяцев) и ближайших последствий (после 1,5 месяцев).

Внутричерепная родовая травма характеризуется многообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации и размеров области поражении.

Симптоматика эпи- и субдуральных кровоизлияний обусловлена увеличением внутричерепного давления, сдавлением жизненно важных центров, расположенных в стволе, подкорковых образованиях и коре мозга, смещением ликворных путей образовавшейся гематомой.

При данных видах внутричерепной родовой травмы после кратковременного «светлого промежутка» (3-6 часов) возникает рвота, судороги, аритмичное учащенное дыхание, брадикардия, мышечная гипотония, птоз. Отмечается быстрое увеличение размеров головы, выбухание родничков, иногда – расхождение черепных швов, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Без своевременного хирургического удаления гематомы ребенок может погибнуть в считанные дни.

Внутричерепная родовая травма, сопровождающаяся субарахноидальным кровоизлиянием, может проявляться нерегулярным поверхностным дыханием, приступами апноэ, аритмичным пульсом, нарушением сна, косоглазием, судорогами, вялым сосанием, мышечной гипотонией. Ребенок, как правило, беспокоен, лежит с открытыми глазами и напряженным выражением лица. Данный вид внутричерепной родовой травмы при своевременном лечении совместим с жизнью.

Внутричерепные родовые травмы, осложненные внутрижелудочковым или паренхиматозным кровоизлиянием, как правило, возникают у недоношенных новорожденных.

Большие внутрижелудочковые кровоизлияния могут вызывать цианоз, апноэ, внезапный коллапс, гипертермию, глубокое расстройство сердечной деятельности и кому.

Мелкоточечные внутримозговые геморрагии проявляются слабо выраженной симптоматикой: срыгиваниями, вялостью, снижением рефлексов и мышечного тонуса, нистагмом, симптомом Грефе. Крупные внутримозговые гематомы дают отчетливую клинику, характерную для периинтравентрикулярных кровоизлияний.

Кроме повреждения ЦНС, при тяжелой внутричерепной родовой травме может отмечаться полиорганное поражение (сердечно-сосудистая, дыхательная, надпочечниковая недостаточность), нарушение КЩС, водно-солевого обмена, иммунитета и т. д.

Диагностика внутричерепной родовой травмы

Диагноз внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, данных обследования ребенка неонатологом, детским неврологом, детским офтальмологом, при необходимости – нейрохирургом.

Внутричерепная родовая травма, осложненную кровоизлиянием, подтверждается результатами нейросонографии, рентгенографии черепа, диафаноскопии черепа, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, реоэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга. При сомнительном диагнозе прибегают к спинномозговой пункции и исследованию ликвора для обнаружения эритроцитов. При офтальмоскопии выявляется отек сетчатки и кровоизлия­ния.

Расширенное обследование ребенка с внутричерепной родовой травмой включает исследование коагулограммы, тромбоцитов, биохимического анализа крови, КОС и газов крови.

При подозрении на внутричерепную родовую травму следует исключить внутриутробный энцефалит, менингит, наслед­ственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурию, галактоземию), краниостеноз и др.

Лечение внутричерепной родовой травмы

При эпидуральных и субдуральных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство – субдуральная пункция и аспирация, эндоскопическое или транскраниальное удаление гематомы. Выжидательная консервативная тактика может быть оправдана при отсутствии данных за нарастание неврологической симптоматики по данным динамического мониторинга внутричерепного состояния.

В остальных случаях в остром периоде внутричерепной родовой травмы ребенок нуждается в полном физическом покое, ингаляциях кислорода или гипербарической оксигенации, краниоцеребральной гипотермии.

Медикаментозное ле­чение включает проведение гемостатической, дегидратационной, противосудорожной терапии; коррекцию метаболического ацидоза, дефицита калия, дыхательных расстройств. При развитии реактивного менингита проводится антибактериальная терапия.

С целью снижения внутричерепного давления прибегают к люмбальной пункции. При прогрессировании гидроцефалии решается вопрос о проведении шунтирующей операции.

В восстановительном периоде детям с внутричерепной родовой травмой назначается массаж и ЛФК.

Прогноз и профилактика внутричерепной родовой травмы

На исход и прогноз внутричерепных родовых травм влияет тяжесть поражения, адекватность те­рапии, организация последующей реабилитационной работы. Тяжелые внутричерепные родовые травмы несовместимы с жизнью.

В легкой и среднетяжелой степени, учитывая высокие компенсаторные возможности детского организма, в большинстве случаев можно рассчитывать на восстановление утраченных функций в той или иной степени.

Последствия внутричерепных родовых травм могут заявить о себе спустя месяцы и даже годы развитием гидроцефалии, детского церебрального паралича, энцефалопа­тии, эпилепсии, гиперактивности, нарушений речи (алалии, заикания), ЗПР, олигифрении.

Дети, перенесшие внутричерепные родовые травмы, относятся к категории часто болеющих и на первом году жизни должны каждые 2-3 мес. осматриваться педиатром и детским неврологом.

При нарушении речевого развития они нуждаются в помощи логопеда с раннего возраста.

Дети с внутричерепной родовой травмой в анамнезе имеют индивидуальный календарь вакцинации или освобождение от профилакти­ческих прививок.

Профилактика внутричерепной родовой травмы заключается в предупреждении патологии беременности, гипоксии плода, рациональном ведении родов с учетом состояния и гестационного возраста плода.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/intracranial-birth-trauma

Родовая травма новорождённого: внутричерепная, шейного отдела позвоночника, их лечение

Родовая травма шейного отдела позвоночника у новорождённых, как и другие виды тяжёлых повреждений во время родов, — редкий, но драматический финал родоразрешения и для малыша, и для матери. В случившемся далеко не всегда бывают виноваты акушеры: травмы возникают и спонтанно, во время физиологических родов.

А теперь остановимся на этом подробнее.

Родовые травмы новорождённых: какими они бывают?

Повреждения во время родов бывают двух видов – механические и гипоксические. Механически в родах могут повреждаться ткани, кости и внутренние органы, а гипоксические травмы наступают при остром или повторяющемся кислородном голодании – например, при асфиксии.

К механическим травмам относят:

• ссадины, царапины, гематомы на коже конечностей, лица, туловища ребёнка;
• травмы мышц;
• кровоизлияния под кости черепа (кефалогематомы);
• отёки тканей, соприкасающихся с костями таза матери во время родов (родовые опухоли);
• травмы костей – переломы, трещины, вывихи и подвывихи;
• повреждения головного мозга при его сдавливании тазовыми костями роженицы (внутричерепные травмы);
• травмы спинного мозга.

Не все механические виды родовых травм новорождённых опасны, хотя внешне выглядят жутковато.

Гипоксические травмы – группа повреждений головного и спинного мозга, возникающих на фоне удушья или гипоксии у плода. К ним относят:

• гипоксически-ишемическую,
• повреждения спинного мозга и плечевого сплетения.

Тяжёлые родовые травмы: как они проявляются?

Тяжелее всего травмируются мозг (спинной и головной), конечности. Такие повреждения, несмотря на свою тяжесть, не всегда распознаются сразу после родов: иногда только спустя несколько дней появляются первые признаки травм.

Внутричерепные травмы головы

Внутричерепная родовая травма новорождённых чаще всего бывает субарахноидальной, субдуральной, эпидуральной, паренхиматозной.

Субдуральная травма

Возникает при резком смещении черепных костей, в результате чего повреждаются синусы и сосуды намета мозжечка. Это – одна из тех травм, при которых сразу после родов отчётливой неврологической симптоматики ещё нет: она появляется с четвёртого дня или даже позже, стремительно нарастает.

Её симптомы:

• холодная, бледная кожа;
• со стороны органов дыхания – одышка;
• аритмия;
• многие рефлексы угнетены или отсутствуют совсем;
• ребёнок не берёт грудь, не глотает.

Позже состояние малыша отягощается нарастающим внутричерепным давлением, выбуханием родничков, увеличением размеров головы, рвотой и судорогами.

Лечение субдуральной травмы – только хирургическое удаление гематомы.

Эпидуральная травма

Это гематома, появляющаяся при разрыве сосудов, находящихся в пространстве между черепными костями и твёрдой оболочкой мозга. Она часто сочетается с кровоизлиянием под надкостницу черепных костей – кефалогематомой.

Первые проявления травмы становятся видны спустя 3-5 часов после рождения ребёнка, состояние быстро и резко ухудшается – вплоть до впадения в кому спустя сутки или чуть позже.

Симптомы:

• резко беспокойное поведение ребёнка через 6 и даже 12 часов после рождения;
• зрачок на повреждённой стороне значительно расширен;
• судороги;
• частичный парез (паралич) противоположной от очага стороны тела;
• редкий сердечный ритм;
• удушье;
• падение АД.

Лечение: только операция.

Субарахноидальное кровоизлияние

Самое частое повреждение, возникающее главным образом у недоношенных маловесных детей, когда акушерам для извлечения плода приходится пользоваться щипцами или экстрактором.

Первые симптомы также появляются далеко не сразу: они становятся заметны лишь на 3-4 день, когда ребёнка прикладывают к груди.

САК можно распознать по:

• специфическому «мозговому» крику;
• широко раскрытым глазам, сглаженной носогубной складке;
• выраженному мышечному тонусу, излишней подвижности;
• косоглазию;
• выбуханию большого родничка;
• рвоте, срыгиванию после еды.

Субарахноидальная гематома часто сочетается с другими видами травм мозга.

Паренхиматозное кровоизлияние

Это следствие разрыва концевых артерий мозга. Гематомы при этом виде травмы бывают мелкими и крупными. Мелкие кровоизлияния дают слабо выраженную симптоматику:

• вялость, сонливость;
• срыгивание съеденной пищи;
• слабый мышечный тонус;
• нистагм, судороги, синеватый треугольник вокруг губ, поверхностное дыхание и другие признаки симптома Грефе.

При обширных гематомах симптоматика усиливается и напоминает собой проявления ПИВК – периинтравентрикулярного кровоизлияния, которое характеризуется, помимо симптома Грефе, выбуханием родничков, снижением тонуса мышц, нарушениями дыхания (апноэ), гипотонией. Изредка у таких новорождённых наблюдаются судороги и брадикардия.

Травмы шейного отдела позвоночника

Во время родов может травмироваться шея малышей – наиболее уязвим у них позвоночный отдел. Встречаются и повреждения поясничного отдела.

Родовая травма шейного отдела позвоночника у новорождённых становится последствием:

• стимуляции родов;
• не совсем удачно проведённой операции кесарева сечения. Особенности ухода за новорождёнными после кесарева вот здесь;
• внутриутробного дефицита кислорода – гипоксии;
• попыток вытащить ребёнка щипцами или экстрактором.

К факторам, способным привести к такому исходу родов, также следует отнести недоношенность, слишком малый или большой вес плода.

При повреждении шейного отдела развиваются кривошея, повышение внутричерепного давления, наблюдается отставание в физическом, психическом и интеллектуальном развитии малышей.

Как это определить? В роддоме обращают внимание на себя такие симптомы:

• трудности с поворотом головы вправо или влево;
• высасывание груди только с одной стороны;
• беспокойность ребёнка.

Позже кривошея и другие травмы шейного отдела дают о себе знать долгой неспособностью:

• держать голову,
• ползать,
• ходить,
• задержкой развития мелкой моторики.

После года становятся видны несформированные физиологические изгибы позвоночника, нарушения походки. В дальнейшем травмированные дети страдают головными болями, нестабильностью давления, рассеянностью, излишней возбудимостью, отстают в школе.

Стадии течения, лечение и прогноз

Родовая травма головы новорождённых проходит несколько стадий течения:

• острую – 7-30 дней;
• подострую – 3-4 месяца;
• позднюю – 4 месяца-2 года.

Доношенные и недоношенные дети по-разному реагируют на повреждение мозга. Так, у доношенных новорождённых острый период характеризуется чередованием фаз возбуждения и угнетения ЦНС. Симптоматика постепенно сглаживается и исчезает примерно у 50-70 процентов малышей. Остальные 50-30 процентов в дальнейшем проходят лечение гемосиндрома и других аномалий развития мозга.

У недоношенных детей часто отсутствует ясная клиническая картина ЧВК: травма не даёт о себе знать вообще или проявляется очень скудной симптоматикой – признаками угнетения ЦНС или повышениями её возбудимости, различными расстройствами дыхания.

Симптоматика постепенно сглаживается и исчезает у 50-70 % малышей.

Лечение травм (неотложные меры)

Родовые травмы ЦНС у новорождённых требуют специальных мер лечения. Травмированные дети помещаются в специализированный бокс роддома, где созданы особый температурный режим и условия для круглосуточного отслеживания важнейших параметров жизнедеятельности.

Кормят таких детей через зонд или из бутылочки, при улучшении состояния начинают грудное кормление. Что делать маме в первый день кормления новорождённого, можно прочесть в отдельной статье.

Цель лечения – быстрое восстановление дыхания, вентиляции лёгких и нормализация биохимических показателей, борьба с неонатальными судорогами.

Кома и отёк мозга предполагают подключение к аппарату ИВЛ, назначение барбитуратов, кортикостероидов, сухой плазмы.

Прогноз при современных возможностях медицины зависит не столько от тяжести травмы, сколько от своевременности и полноты принятых мер. Если травма быстро обнаружена и правильно диагностирована с помощью УЗИ, КТ, ЭЭГ и ЭхоЭГ, проведено адекватное лечение, то около 80 процентов малышей полностью выздоравливают.

Основные предпосылки повреждений

Чтобы защитить долгожданного малыша от травм, а себя — от тяжёлых переживаний, нужно знать о рисках, которые могут привести к повреждению плода во время родов.

Их много: какая-либо одна основная предпосылка родовой травмы ЦНС у новорождённого отсутствует.

Женщинам, ожидающим родов или только планирующим беременность, нужно знать, что некоторые особенности течения беременности и развития плода могут стать причиной тяжёлого повреждения головы, конечностей или внутренних органов при родах:

• недоношенность;
• слишком низкий вес ребёнка – менее 2,5 кг;
• слишком большой вес – больше 4 кг;
• внутриутробный дефицит кислорода у детей, чьи матери во время беременности курят, работают на вредном производстве;
• внутриутробные инфекции, поражающие мозг плода, стенки его кровеносных сосудов, печень.

Причиной родовой травмы может стать ошибка врача во время операции кесарева сечения, а также слишком быстрое введение внутривенных препаратов, чрезмерное насыщение мозга кислородом при некоторых медицинских процедурах, назначенных ребёнку.

Чтобы минимизировать риск травмирования ребёнка во время родов и после них, будущие мамы должны добросовестно и регулярно наблюдаться у специалистов в течение всей беременности, нейтрализовать выявленные инфекции, расстаться с вредными привычками или сменить вредную работу.

В заключение предлагаем посмотреть видео, в котором о причинах родовых травм рассказывает специалист:

Во время родов старайтесь быть спокойнее, правильно и точно выполняйте указания врача и акушеров: специалисты обладают всеми навыками, чтобы подарить своим пациенткам радость счастливого материнства.

Источник: http://zdorrov.com/bolezni/rodovaya-travma.html