Клинические рекомендации сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных – общий инфекционный процесс, обусловленный попаданием условно-патогенной и гноеродной микрофлоры из локальных очагов в кровяное русло и сопровождающийся тяжелыми системными проявлениями.

По данным зарубежной педиатрии, частота сепсиса новорожденных составляет 0,1-0,8%; среди недоношенных и детей с перинатальной патологией, находящихся в ОРИТ, – 14%. Неонатальная смертность, обусловленная сепсисом новорожденных, высока и стабильна – около 30-40%.

Развитию сепсиса способствуют недостаточная сформированность барьерных механизмов и иммунитета у новорожденных, пограничные состояния периода новорожденности, патологическое протекание перинатального периода, сложность ранней диагностики септических состояний.

Причины сепсиса новорожденных

В настоящее время доминирующее место (около 50%) среди возбудителей сепсиса новорожденных принадлежит грамположительной флоре (главным образом, стафилококкам, гемолитическому стрептококку группы А).

Чуть реже (до 40% случаев) выявляется грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.

); в 10% этиологическими агентами выступает смешанная флора (часто ассоциация стафилококка с грибами Candida).

Входными воротами инфекции могут являться кожа и слизистые, пупочная ранка, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути. Первичными очагами инфекции, приводящими к развитию сепсиса новорожденных, чаще выступают омфалит, пиодермии, конъюнктивит, отит, фарингит, бронхит, инфекции мочевыводящих путей, энтерит, дисбактериоз и пр.

В группе риска по развитию сепсиса новорожденных находятся дети с недоношенностью, внутриутробной гипоксией, внутриутробными инфекциями, внутричерепной родовой травмой; пребывающие в ОРИТ, длительно находящиеся на ИВЛ; получающие парентеральное питание, инфузионную и трансфузионную терапию; перенесшие катетеризацию пупочной и центральной вен, хирургические вмешательства в первые дни жизни.

Со стороны матери факторами, способствующими бактериальной контаминации новорожденного, выступают бактериальный вагиноз, кольпиты, эндометрит.

Большое значение имеет степень и характер иммуносупрессии у новорожденного, которые могут быть связаны с неполноценным питанием или приемом лекарств беременной, наследственным иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией.

В отдельных случаях причиной вспышек сепсиса новорожденных становится несоблюдение санитарного режима в родильных или детских отделениях.

По времени развития выделяют внутриутробный и постнатальный (ранний неонатальный и поздний неонатальный) сепсис новорожденных.

Внутриутробный сепсис предполагает антенатальное или интранатальное инфицирование плода; при этом первичный гнойно-септический очаг располагается вне организма ребенка (чаще всего в его роли выступает плацентит, хорионит, хориоамнионит и т. д.).

В случае постнатального сепсиса первичный гнойно-воспалительный очаг всегда располагается в организме самого новорожденного.

Ранний неонатальный сепсис новорожденных развивается в первые 4-ро суток жизни ребенка.

Клинические течение заболевания обычно молниеносное, с быстрым развитием полиорганнной недостаточности, летальным исходом в 5- 20% случаев.

Поздний неонатальный сепсис новорожденных манифестирует на 5-й день и позднее. Характеризуется медленно прогрессирующим течением, возникновением вторичных септических очагов, 5-10%-ной летальностью.

Течение сепсиса новорожденных может быть молниеносным (3-7 дней), острым (до 4-8 недель), подострым (до 1,5-3 месяцев), затяжным (более 3 месяцев).

С учетом локализации первичного септического очага и входных ворот различают: пупочный, кожный, легочный, ринофарингеальный, отогенный, риноконъюнктивальный, кишечный, урогенный, катетеризационный и др.

виды сепсиса новорожденных. Сепсис новорожденных может протекать в форме септицемии или септикопиемии.

Симптомы сепсиса новорожденных

Септицемия или сепсис новорожденных без метастазов обычно развивается на фоне предшествующего мокнущего пупка, конъюнктивита, гнойничковой сыпи, опрелостей, стоматита.

Предвестниками сепсиса новорожденных могут выступать вялость или беспокойство, снижение аппетита, обильные частые срыгивания, плохая прибавка в весе. В период разгара развивается температурная реакция (гипер- или гипотермия), отечный синдром или эксикоз, гипотрофия.

Характерным признаком сепсиса новорожденных является грязновато-серый (землистый) оттенок кожных покровов, желтушность, мраморность кожи, сыпь.

Вследствие токсического поражения различных органов возникают гепатоспленомегалия, пневмопатия (тахипноэ, цианоз), кардиопатия (тахикардия или брадикардия, артериальная гипотензия), диспепсия, мочевой синдром (олигурия, анурия, ОПН), геморрагический синдром, надпочечниковая недостаточность. Чаще всего септицемия осложняется присоединением пневмонии, которая выступает как самостоятельное интеркуррентное заболевание.

Септикопиемия или сепсис новорожденных с гнойными метастазами характеризуется возникновением на фоне интоксикации вторичных очагов отсева в мозговых оболочках, легких, костях, печени, других органах.

Чаще всего септикопиемия протекает с развитием гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии, остеомиелита; реже – с формированием абсцесса печени, гнойного артрита, панофтальмита, медиастинита, флегмоны желудка или кишечника.

В восстановительном периоде происходит санация пиемических очагов, стихание токсикоза, постепенное восстановление нарушенных функций.

Молниеносная форма сепсиса новорожденных протекает с развитием септического шока: стремительным ухудшением состояния ребенка, снижением температуры тела, брадикардией, кровоточивостью, отеком легких, острой почечной недостаточностью. Летальный исход при молниеносном течении сепсиса новорожденных наступает в течение 3-5 суток.

Диагноз сепсиса новорожденного может быть заподозрен неонатологом или педиатром на основании лихорадки свыше 3 дней или прогрессирующей гипотермии; гиперлейкоцитоза, сменяющегося лейкопенией; повышением содержания в крови маркеров инфекционного процесса (СРБ, интерлейкина-8, прокальцитонина).

Факт бактериемии при сепсисе новорожденных подтверждается путем посева крови на стерильность. Важное значение имеет выявление первичного гнойного очага и метастатических очагов, микробиологического исследование отделяемого из них (бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, мочи на микрофлору, соскоба/отделяемого с кожи на микрофлору, мазка из глотки, кала на дисбактериоз и т. п.).

Дифференциальная диагностика сепсиса новорожденных осуществляется с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями (пневмонией, медиастинитом, перитонитом, менингитом, энтероколитом), генерализованными вирусными инфекциями (цитомегалией, герпесом, энтеровирусной инфекцией) и микозами (кандидозом, аспергиллезом) и др. Для этого используются дополнительные лабораторные методы – ПЦР, ИФА, микроскопия.

Лечение сепсиса новорожденных

Терапия при сепсисе новорожденных проводится одновременно в нескольких направлениях и включает санацию септического и пиемических очагов, подавление циркуляции возбудителя в крови, коррекцию нарушенных функций.

Основу этиологического лечения сепсиса новорожденных составляет антибиотикотерапия: эмпирическая комбинированная до уточнения характера микрофлоры) и целенаправленная после получения антибиотикограммы.

Противомикробные препараты вводятся внутривенно, в максимальных возрастных дозировках в течение 10-15 суток с последующей сменой.

Чаще всего в клинической практике для лечения сепсиса новорожденных в различных сочетаниях используются цефалоспорины, аминогликозиды, аминопенициллины, карбапенемы и др.

С целью местного лечения гнойных очагов производится вскрытие фурункулов и абсцессов, перевязки с антибактериальными и ферментными препаратами; назначается УВЧ, СВЧ, электрофорез.

Патогенетическая терапия сепсиса новорожденных включает иммунокоррекцию (плазмаферез, гемосорбцию, введение иммуноглобулинов), проведение дезинтоксикационной терапии (внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов и свежезамороженной плазмы), адекватную кислородотерапию и т. д. При сепсисе новорожденных обязательно проводится мониторинг состояния жизненно-важных функций: АД, ЧСС, ЭКГ, КОС и газового состава крови, биохимических показателей (сахара крови, креатинина, электролитов), гематокрита.

В остром периоде сепсиса целесообразно пребывание новорожденных в кувезе, кормление материнским молоком, тщательный уход. В восстановительном периоде к лечению подключается гимнастика, массаж, лечебные ванны.

Прогноз и профилактика сепсиса новорожденных

Прогноз сепсиса новорожденных серьезный: летальность составляет от 30-40% до 60% среди глубоко недоношенных детей. У выздоровевших детей в отделенном периоде могут отмечаться частые ОРВИ, пиелонефрит, анемия, перинатальная энцефалопатия.

Профилактика сепсиса новорожденных включает выявление и санацию инфекций мочеполовой сферы у беременной, соблюдение противоэпидемических мероприятий медперсоналом родильных домов и отделений новорожденных, тщательный гигиенических уход за новорожденным, естественное вскармливание. Вопрос о сроках вакцинации новорожденных с сепсисом против туберкулеза и против гепатита В , проводимой в первые дни жизни, решается в индивидуальном порядке.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/neonatal-sepsis

Лечение сепсиса новорожденных детей: антибактериальная терапия :: МС «Добробут»

Сепсис – поражение организма патогенными микроорганизмами, которые попали в кровь.

Его могут срповоцировать стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка и другие бактерии, а также вирусы, грибы и простейшие. Чаще сепсис является осложнением воспалительного процесса (например, раневого).

В развитии гнойного сепсиса важную роль играет снижение иммунитета вследствие операции, большой кровопотери, серьезного заболевания.

Источником инфекции могут служить любые очаги инфекции в организме. Причина хирургического сепсиса – нагноение раны.

Для развития сепсиса требуется связь первичного очага с кровеносными или лимфатическими сосудами. Появление вторичных септических очагов определяется видом возбудителя и локализацией первичного очага. причина возникновения сепсиса – синдром системного воспалительного ответа. Это реакция организма на воздействие нескольких сильных раздражителей (травмы, операции и др.).

Симптомы сепсиса у взрослых

Сепсис – что это за болезнь? Патология проявляется нарушением общего состояния организма. Также могут возникнуть вторичные очаги инфицирования.

Симптомы сепсиса у взрослых:

• головная боль;
• спутанность сознания;
• подъем температуры до 39-40 градусов;
• тахикардия;
• снижение АД;
• отеки;
• прогрессирующее похудение;
• тромбозы.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке отмечается нарушение кровоснабжения отдельных органов и тканей. Септический шок чаще бывает у детей, пожилых людей, лиц с иммунодефицитом. Полиорганная недостаточность при сепсисе (она развивается при поражении многих органов – это так называемый полиорганный сепсис) в 25–45% случаев заканчивается летальным исходом.

Клиническое течение заболевания бывает молниеносным (1–2 суток), острым (до 1 недели), подострым (более 1 недели), хроническим. При сепсисе может наблюдаться стертость или атипичность симптомов. При развитии сепсиса у новорожденных наблюдаются рвота, диарея, быстрая потеря веса, могут появиться нагноение в области пупка, абсцессы и флегмоны различной локализации.

Осложнения сепсиса включают: гемодинамические, дыхательные, почечные, неврологические, сердечные нарушения. У 10-30% больных сепсисом отмечается тромбоцитопения неясной этиологии. Подробнее об осложнениях этой патологии читайте на нашем сайте Добробут.ком.

Диагностика сепсиса основана на анализе симптомов и данных лабораторных исследований (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам, прокальцитониновый тест, анализы крови и мочи).

Сепсис: клинические рекомендации

Лечение сепсиса проводят в отделениях реанимации или в палатах интенсивной терапии. Необходима санация очага инфекции – например, вскрытие абсцесса, удаление гноя и омертвевших тканей в зоне воспаления.

Этиотропную терапию проводят как можно раньше. До выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Если первичный очаг инфекции не установлен, учитывают, какая это инфекция – внебольничная или госпитальная.

При внебольничной инфекции препараты выбора – цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны. При госпитальных инфекциях назначают карбапенемы. Важно: требуется введение высоких доз антибиотиков длительными курсами, чтобы создать необходимую концентрацию препарата в крови и в очагах инфекции.

При сепсисе клинические рекомендации в лечении пациентов с анаэробными инфекциями – применение метронидазола и антибиотиков группы линкозамиды. При стафилококковом сепсисе вводят противостафилококковый иммуноглобулин. Этиотропное лечение проводят до исчезновения симптомов инфекции и появления устойчивой положительной динамики состояния пациента.

К первичным мероприятиям при сепсисе относится и инфузионная терапия. Она способствует коррекции тканевой перфузии и гомеостаза, нормализации клеточного метаболизма, снижению концентрации токсических метаболитов.

При неотложных состояниях, возникших при сепсисе, могут потребоваться дополнительные мероприятия:

• искусственная вентиляция легких;
• гормонотерапия;
• терапия острой почечной недостаточности;
• контроль уровня глюкозы в крови;
• поддержание сердечной деятельности;
• профилактика тромбоза глубоких вен.

Неонатальный сепсис

У новорожденных сепсис развивается на фоне внутриутробной инфекции. Входными воротами обычно бывает пупочная ранка. Возможно проникновение инфекции через органы дыхания, слуха, кожу, ЖКТ. Выделяют молниеносное (1-7 суток), острое (1–2 месяца) и затяжное (более двух месяцев) течение сепсиса.

Лечение сепсиса новорожденных детей направлено на подавление возбудителя, санацию гнойных очагов, повышение защитных сил организма.

Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности возбудителя к антибиотику, назначают максимальные возрастные дозы в течение 3–4 недель.

Если чувствительность возбудителя к антибиотикам не определена, терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия. Для предупреждения развития дисбактериоза назначают пробиотики.

Также проводят:

• дезинтоксикационную терапию;
• иммунокоррекцию;
• коррекцию кислотно-щелочного баланса;
• противошоковую терапию;
• восстановление водного и электролитного баланса.

Прогноз после неонатального сепсиса зависит от общего состояния ребенка. Риск летального исхода у недоношенных детей с низкой массой тела в 2-4 раза выше. Общая смертность при раннем развитии сепсиса – от 3 до 40%. Смертность от сепсиса с поздним развитием зависит от этиологии инфекции.

Источник: https://www.dobrobut.com/library/c-lecenie-sepsisa-novorozdennyh-detej-antibakterialnaa-terapia

Лечение сепсиса у детей раннего возраста

Несмотря на то, что на сегодняшний день разработано уже большое количество новейших препаратов и медицинских технологий, призванных поддерживать здоровье детей, все же существуют проблемы, полностью устранить которые еще не удалось.

Одной из таких проблем считается сепсис у детей – опасное заболевание, вызванное систематическим инфекционным поражением организма. В настоящее время данная патология встречается примерно у 0.8% новорожденных.

При этом имеет немаловажное значение течение беременности и срок, на котором ребенок появился на свет (сепсис у недоношенных детей диагностируют в 1% случаев, а если ребенок роился до 28 недели, риск возрастает еще более, до 30%, в то время как у детей, рожденных в положенные сроки, данная патология встречается в 10 раз реже).

О последствиях ядерной желтухи новорожденных читайте здесь.

Характеристика патологии

Сепсис у ребенка — фото:

Некоторое время назад сепсисом считались гнилостные процессы, протекающие в кровеносной системе. Сегодня сепсисом называют хронический воспалительный процесс, вызванный постоянным воздействием патогенной микрофлоры на детский организм.

Заражение, то есть проникновение инфекции в организм ребенка, может произойти во внутриутробном периоде (если у матери имеются хронические заболевания инфекционной, бактериальной или грибковой природы), а также в процессе родов и в постнатальном периоде (в первые дни жизни ребенка).

Как правило, это происходит, если медицинский персонал родильного учреждения не соблюдает санитарные правила.

Сепсис наиболее часто возникает у детей раннего возраста (новорожденных), так как иммунная система такого ребенка еще очень слаба, и не может бороться с систематически поступающими в организм инфекциями.

В результате этого патогенная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности распространяются по всему организму, проникают в кровеносное русло, вызывая стойкую интоксикацию и обширное воспаление. Заболевание в редких случаях возникает самостоятельно, обычно оно является осложнением других инфекционных патологий.

Источник инфекции и пути заражения

Инфицирование организма ребенка может произойти еще до его появления на свет.

Это происходит в том случае, если в организме беременной женщины находится источник инфекции, то есть у нее присутствуют хронические патологии инфекционной природы.

Мать также может стать источником инфицирования и в процессе рождения ребенка. В постнатальном периоде инфекция может проникнуть в детский организм из окружающей среды, от медицинского персонала, медицинских инструментов, не прошедших должную санитарную обработку.

В результате указанных факторов у ребенка развивается первичный сепсис. Вторичная форма патологии развивается на фоне других инфекционных заболеваний, таких как отит, ветрянка (при попадании инфекции в ранки), различного рода нагноения.

Наиболее частыми возбудителями недуга считается стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, синегнойная палочка.

Попадая в организм ребенка, эти микроорганизмы сталкиваются с иммунной системой. И если она ослаблена, рост патогенной микрофлоры продолжается на протяжении некоторого времени, после чего микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности попадают в кровь, и с кровотоком разносятся по всему организму.

В результате этого развивается заражение крови, начинается обширный воспалительный процесс, поражающий внутренние органы и ткани организма, нарушается их функциональность.

Совет от редакции

Существует ряд заключений о вреде моющей косметики. К сожалению, не все новоиспеченные мамочки прислушиваются к ним. В 97 % детских шампуней используется опасное вещество Содиум Лаурил Сульфат (SLS) или его аналоги. Множество статей написано о воздействии этой химии на здоровье как деток, так и взрослых.

По просьбе наших читателей мы провели тестирование самых популярных брендов. Результаты были неутешительны – самые разрекламированные компании показали в составе наличие тех самых опасных компонентов. Чтобы не нарушить законных прав производителей, мы не можем назвать конкретные марки.

Компания Mulsan Cosmetic, единственная прошедшая все испытания, успешно получила 10 баллов из 10. Каждое средство произведено из натуральных компонентов, полностью безопасно и гипоаллергенно. Уверенно рекомендуем официальный интернет-магазин mulsan.ru.

Если вы сомневаетесь в натуральности вашей косметики, проверьте срок годности, он не должен превышать 10 месяцев. Подходите внимательно к выбору косметики, это важно для вас и вашего ребенка.

Причины и предрасполагающие факторы

Основной причиной развития сепсиса считается инфекционное поражение организма ребенка. Существует и ряд второстепенных факторов, которые могут привести к возникновению и развитию страшного недуга:

• длительный прием сильнодействующих антибактериальных препаратов;
• использование медикаментозных средств, подавляющих иммунную систему ребенка;
• длительное применение приемов парентерального (через трубку) питания у новорожденного ребенка, например, если он родился намного раньше положенного срока;
• инвазивные способы лечения других заболеваний (например, хирургические операции, в ходе которых может возникнуть вторичное инфицирование организма);
• системные заболевания, способствующие стойкому ослаблению естественных защитных сил организма;
• несоблюдение правил гигиены новорожденного ребенка (например, при обработке пупочной ранки);
• инфекционные болезни матери в период вынашивания ребенка;
• антисанитарные условия проживания ребенка.

Чем опасна кефалогематома у новорожденных? Ответ узнайте прямо сейчас.

Признаки и симптомы

Клиническая картина заболевания имеет весьма выраженный характер, проявления недуга можно заметить невооруженным глазом. К числу проявлений патологии можно отнести:

Возможные осложнения

Часто сепсис приводит к таким отклонениям как отставание в росте и весе, интеллектуальном и физическом развитии, нарушения метаболических процессов.

В более тяжелых случаях наблюдается стойкое нарушение работы внутренних органов ребенка, что может привести к его инвалидности.

Кроме того, сепсис при тяжелом течении данной патологии, может привести к летальному исходу.

Диагностика

Для выявления заболевания необходим осмотр ребенка, сбор анамнеза заболевания. А также многочисленные лабораторные и инструментальные исследования.

Так, необходимо сдать анализ крови для определения уровня лейкоцитов и нейтрофилов, выявления признаков анемии, обнаружения возбудителя инфекции. Для выявления источника инфицирования необходимо исследование мочи, кала, гнойных выделений.

Кроме того, для оценки состояния и функциональности внутренних органов, ребенку назначают УЗИ органов брюшной полости, почек, а также рентгенографию легких.

Многообразие используемых диагностических методов призвано не только выявить наличие заболевания и причину его возникновения, но и дифференцировать сепсис с другими инфекционно–токсическими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

Способы лечения

Сепсис – опасное заболевание, тяжело поддающееся лечению.

Терапия выполняется по 2 направлениям: санация очага инфекции, восстановление состава крови и функциональности внутренних органов.

На начальном этапе необходимо выявить и устранить очаги инфекции. Для этого при тяжелой форме течения заболевания ребенку назначают хирургическую операцию, в ходе которой вскрывают и дезинфицируют гнойные полости, имеющиеся в организме.

Одновременно ребенка назначают антибактериальную терапию. Выбор антибиотиков осуществляет врач, исходя из того, какой возбудитель послужил причиной развития недуга.

Антибактериальное лечение при сепсисе осуществляется в течении длительного периода времени, поэтому одновременно с противомикробными препаратами ребенку назначают средства, в состав которых входят пребиотики и пробиотики. Это необходимо для предотвращения дисбактериоза и нарушения процессов пищеварения.

Кроме того, важное значение имеет нормализация грудного вскармливания.

На следующем этапе лечения ребенку назначают патогенетическую терапию, направленную на:

1. Нормализацию работы иммунной системы (переливание крови, плазмаферез, введение иммуноглобулинов).
2. Восстановление жидкостного и кислотно-щелочного баланса в организме (кислородотерапия, введение альбумина, физраствора, свежезамороженной плазмы).
3. Очищение организма от токсических веществ (применение препаратов – сорбентов).
4. Противошоковая терапия (введение иммуноглобулина, гормональных препаратов, свежезамороженной плазмы, препарата «Гепарин»).
5. Восстановление нормальной работы внутренних органов и систем (назначение препаратов, нормализующих деятельность сердечно-сосудистой системы, почек, печени, селезенки).

Заключительный этап лечения – оценка эффективности проведенной терапии.

Врач оценивает такие показатели как температура тела, общее состояние ребенка, дыхание и ЧСС, данные лабораторных исследований крови.

Клинические рекомендации

Правила лечения сепсиса и перечень препаратов, используемых в терапевтических целях, прописаны и документально. В частности, в принятых клинических рекомендациях указано, что самолечение ребенка, больного сепсисом, недопустимо, терапия должна проводиться строго в условиях реанимации.

Сепсис у детей — клинические рекомендации по диагностике и лечению.

Прогноз

Заболевание имеет тяжелое течение и весьма неблагоприятный прогноз. Так как при данном недуге поражаются многие внутренние органы, патология нередко ведет к инвалидности ребенка, и даже к летальному исходу.

Вовремя принятые терапевтические меры помогут сократить риск развития опасных осложнений, однако не исключено, что ребенок, перенесший сепсис, будет отставать в росте и развитии, как физическом, так и психическом.

Профилактика

Основным правилом профилактики считается постоянное укрепление иммунитета ребенка, организация правильного гигиенического ухода и питания новорожденного малыша, а также своевременное лечение всех инфекционных и гнойных заболеваний.

Сепсис – заболевание, вызванное различного рода инфекциями.

Возбудитель, попадая в детский организм, размножается в нем, через некоторое время попадает в кровеносное русло, и с кровью распространяется по всему организму, вызывая обширное воспаление и стойкое нарушение работы внутренних органов.

Симптомы заболевания проявляются довольно быстро, клиническая картина недуга весьма обширна, включает в себя самые разнообразные признаки, которые можно заметить сразу после их появления.

И если у ребенка возникают те или иные характерные симптомы, необходимо как можно скорее показать его врачу.

Самолечение недопустимо, так как терапию необходимо проводить в условиях реанимации с использованием средств и препаратов, назначенных врачом.

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Источник: https://pediatrio.ru/s/sepsis/u-detej-68.html

Клинические рекомендации по диагностике сепсиса у детей

В 1914 г. Schottmueller дал определение: «Септицемия — это состояние микробной инвазии от входных ворот в кровоток, вызывающей проявления болезни». На протяжении последующих 100 лет определение претерпело незначительные изменения, однако мировое медицинское сообщество прикладывает огромные усилия по клинической и лабораторной верификации данного диагноза.

Достаточно сказать, предложено более 170 биологических молекул в качестве предикторов сепсиса, однако до настоящего времени не существует одного показателя с достаточной степенью чувствительности и специфичности.

Необходимо отметить, что оба термина — сепсис и септицемия — означают клинические состояния, ассоциируемые нами с бактериемией. Однако менее половины пациентов с клиническими проявлениями сепсиса имеют положительные результаты культуральных микробиологических исследований. Кроме того, не у всех пациентов с подтвержденной бактериемией отмечается клиническая картина септического процесса.

Интерпретация понятия «сепсис» продолжается на протяжении десятилетий. Важный шаг в понимании обсуждаемой проблемы был сделан в 1992 г. специалистами Американского колледжа врачей по грудным заболеваниям (The American College of Chest Physicians, ACCP) и Общества интенсивной медицины (Society of Critical Care Medicine, SCCM).

На совместной согласительной конференции впервые было дано определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у взрослых пациентов.

Основные дефиниции

Сепсис — это системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими или ПЦР методиками) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.

Тяжелый сепсис определяется как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л, другие проявления включают олигоурию (менее 0,5 мл/кг/час) и нарушения сознания.

Синдром системного воспалительного ответа: манифестирует как минимум двумя из указанных состояний

• ЧСС более 90 ударов в минуту;
• тахипноэ — более 20 дыханий в минуту или PaCO2 менее 32 mm Hg;
• лейкоцитоз более 12,0х10*9/л, или лейкопения менее 4,0х10*9/л, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов;
• температура выше 38°С или ниже 36°С.

Определение ССВО остается стабильным до настоящего времени, характеристика сепсиса претерпела изменения; кроме того, на Международной согласительной конференции педиатров по сепсису в 2005 г.

(International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics) были даны рекомендации по диагностике указанного синдрома у детей.

Важно отметить, что указанные критерии обладают низкой специфичностью, в связи с чем члены согласительной комиссии рекомендовали интерпретировать наличие данных симптомов у детей строго в клиническом контексте.

Модифицированная для детей характеристика синдрома системного воспалительного ответа

• ЧСС более 2 SD выше возрастной нормы или у детей раннего возраста брадикардия менее десятого перцентиля от возрастной нормы;
• температура тела, измеренная орально, ректально, через катетер Foley или центральный венозный катетер, более 38,5°С или менее 36°С;
• тахипноэ более 2 SD выше возрастной нормы, или необходимость механической вентиляции, не связанная с нейромышечными заболеваниями или с использованием анестезии;
• лейкоцитоз или лейкопения, не связанные с химиотерапией, или > 10% п/я нейтрофилов.

Сепсис и синдром системного воспалительного ответа

Сепсис был охарактеризован как системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими методиками, а также с помощью полимеразной цепной реакции) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.

Тяжелый сепсис — как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л; другие проявления включали олигурию (менее 0,5 мл/кг в час) и нарушения сознания.

В качестве альтернативного варианта в случае отсутствия инфекционного процесса, наличия двух или более критериев ССВО рекомендовано диагностировать синдром системного воспалительного ответа, при сочетании ССВО с органными дисфункциями — тяжелый синдром системного воспалительного ответа (специфические критерии органных дисфункций у детей представлены ниже).

Диагноз септического шока определяется как сепсис в сочетании с гипотензией после агрессивного восполнения жидкости (40 мл/кг кристаллоидов).

Кардиоваскулярные дисфункции (после инфузии как минимум 40 мл/кг)

артериальная гипотензия — снижение систолического давления < 2 SD или необходимость использования вазопрессоров, или 2 критерия:

• необъяснимый метаболический ацидоз с дефицитом оснований > 5 mEq/L;
• лактат-ацидоз: сывороточный лактат > 2 норм;
• олигоурия (< 0,5 мл/кг/час);
• симптом «белого пятна» (пятно, появляющееся при надавливании пальцем на кожу над III–IV плюсневыми костями лежащего на спине пациента) > 5 с;
• разница между центральной и периферической температурой > 3°С.

Респираторные дисфункции (при отсутствии заболеваний сердца с цианозом или диагностированных хронических заболеваний легких):

• острое повреждение легких PaO2/FiO2 < 300, или
• гиперкапническая дыхательная недостаточность,
• PaСO2 > 20 мм рт. ст., или
• потребность в кислороде более чем FiO2 0,5 для поддержания SatO2 92%.

Неврологические и гематологические дисфункции

• Шкала комы Глазго 11 или изменения сознания со снижением на 3 и более пунктов по данной шкале у пациентов с развивающимся торможением.
• число тромбоцитов < 80х10*9/л, или падение числа тромбоцитов на 50% и более от максимальных значений у пациентов с хронической тромбоцитопенией, или
• МНО > 2;
• ДВС-синдром.

Примечание.  МНО — международное нормализованное отношение; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Почечные дисфункции

• Повышение сывороточного креатинина в 2 раза и более от возрастной нормы или 2-кратное повышение от базовых значений у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Печеночные дисфункции (для детей старше 1 месяца)

• общий сывороточный билирубин 4 mg/dl, или
• аланинаминотрансфераза (АЛТ) 2 норм.

Последние рекомендации по диагностике сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока были опубликованы в 2013 г. Международной организацией «Движение за выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012).

Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (общие симптомы)

Инфекция подтвержденная или предполагаемая в сочетании с общими симптомами:

• гипертермия (> 38,3°С);
• гипотермия (< 36,6°С);
• тахикардия (более 2 SD);
• тахипноэ;
• нарушение сознания;
• ретенция жидкости (> 20 мл/кг);
• гипергликемия (> 7,7 ммоль/л).

Согласно представленным рекомендациям, сепсис определяется как присутствие (вероятное или документированное) инфекционного процесса с системными проявлениями инфекции; тяжелый сепсис — как сепсис в сочетании с органными дисфункциями или тканевой гипоперфузией, септический шок — как тяжелый сепсис в сочетании с артериальной гипотензией, рефрактерной к массивной инфузионной терапии.

Как следует из представленных данных, определение «сепсис» претерпело незначительные изменения, наиболее значимое из которых заключается в формальном отсутствии дефиниции «системный воспалительный ответ», однако по содержанию это понятие присутствует в диагностических критериях сепсиса.

Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (симптомы воспаления, гемодинамических нарушений, органных дисфункций)

Симптомы воспаления:

• лейкоцитоз или лейкопения (< 4,0х10*9/л);
• левый сдвиг (> 10% незрелых форм);
• повышение СРБ и ПКТ (> 2 SD).

Гемодинамические показатели:

• артериальная гипотензия (< 2SD).

Органные дисфункции:

• артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300);
• олигоурия;
• повышение креатиниа (> 44,2 мкмоль/л);
• гемокоагуляционные расстройства (МНО > 1,5, аЧТВ > 60 с);
• парез кишечника;
• тромбоцитопения (< 100,0109/л);
• гипербилирубинемия (> 70 мкмоль/л).

Диагностические критерии сепсиса у детей

Наличие инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании:

• с гипер- или гипотермией;
• тахикардией

+ не менее одного из проявлений органных дисфункций:

• нарушенное сознание;
• гипоксемия;
• повышение сывороточного лактата;
• вариабельный пульс.

Так в чем же причина ограниченного использования понятия «системный воспалительный ответ» при диагностике сепсиса? Ответ прост: высокая чувствительность и низкая специфичность метода.

В качестве иллюстрации достаточно привести данные европейского исследования по возникновению сепсиса у экстренных больных (Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients, SOAP), опубликованные в 2006 г.: 93% пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, соответствуют диагностическим критериям ССВО.

ССВО может быть диагностирован при различных заболеваниях неинфекционной природы: при тяжелой травме, панкреатите, оперативных вмешательствах, реперфузионном синдроме и т. д.

Этиопатогенез системного воспалительного ответа

Для более точного определения ССВО мы должны ответить на вопрос, существуют ли различия в природе возникновения ССВО при сепсисе и при стерильном воспалении?

В последние годы установлено, что с точки зрения молекулярной биологии инициальный ответ организма на инфекционный стимул несущественно отличается от ответа на стерильное воспаление, возникающее при травме, ожогах, реперфузионном синдроме, т. е. состояниях, сопровождающихся массивным клеточным некрозом.

В качестве примера, Toll-подобный рецептор, NOD-подобный протеин вызывают клеточные реакции, совокупность которых реализует фенотип сепсиса. Указанные рецепторы активируются такими молекулярными структурами, как липополисахарид–эндотоксин или липотейхоевая кислота–экзотоксин.

Пути активации рецепторов врожденной иммунной системы при распознавании микробных и немикробных лигандов, патологически присутствующих в экстрацеллюлярном пространстве, схожи.

Так, HMGB1-протеин (highmobility group protein B1) секретируется активированными макрофагами и моноцитами как цитокиновый медиатор при инфекционных процессах.

Однако, HMGB1-протеин может высвобождаться также при некрозе клеток и тканей.

После высвобождения из клеток белок связывается с рецептором врожденного иммунитета — Toll-подобным рецептором 4, что приводит к секреции цитокинов макрофагами и опосредует повреждение собственных тканей.

Таким образом, как в случае инфекционного процесса, так и в случае стерильного тканевого некроза реализуются схожие процессы: воспаление, коагулопатия, изоляция и уничтожение микроорганизмов, восстановление тканей с позиции самосохранения организма. Взаимодействие врожденного и адаптивного иммунитета сопровождается эрадикацией микробной инвазии (в случае сепсиса) и/или восстановлением поврежденных тканей (при сепсисе и стерильном повреждении тканей).

Подводя итог, ответим на ранее поставленный вопрос: конечно же, сепсис отличается от стерильного воспаления, но не природой иммунного ответа или типом органных дисфункций, а присутствием инфекционного процесса. В связи с чем приоритетными задачами и залогом успеха как своевременной диагностики, так и лечения сепсиса, предупреждения прогресса заболевания от сепсиса к тяжелому сепсису и инфекционному шоку являются:

• контроль инфекционной инвазии;
• своевременное выявление источника инфицирования;
• верификации типа инфекционного возбудителя;
• своевременный старт антиинфекционной терапии;
• поддержание волемического статуса;
• адекватная перфузия органов и тканей.

Заключение

Представленные в статье данные по диагностике сепсиса являются плодом разработок ведущих экспертов в области интенсивной терапии сепсиса у детей и взрослых пациентов.

Рекомендации Международной организации «Движение за выживание при сепсисе» основаны на принципах доказательной медицины, касаются важнейших аспектов как диагностики, так и ведения пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Соблюдение вышеизложенных рекомендаций приводит к повышению показателей выживаемости у пациентов с данной патологией.

Дальнейшие перспективы в контексте диагностики сепсиса, дифференциального диагноза между ССВО инфекционной и неинфекционной этиологии связаны с совершенствованием клинических рекомендаций, разработкой скоринговых систем и мультиплексных диагностических технологий.

Р.Ф. Тепаев

2015 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/klinicheskie-rekomendacii-po-diagnostike-sepsisa-u-detej/